カウンセリング申込みフォーム

カウンセリングをお受けになる場合、初診料として3,300円(税込)を頂戴しております。
未成年者様の場合、親権者様のみ1名ご同伴が可能です。ごきょうだい、お子様・ご友人様のご同伴は不可となります。
また、ご予約後のご変更・キャンセルは2営業日前(月・木・臨時休診を除く)までにご連絡をお願いします。
それ以降のご変更・キャンセルの際は3,300円(税込)のキャンセル料が発生いたします。予めご了承ください。
各項目にご入力いただき、「確認画面」ボタンをクリックしてください。

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